事故调查报告公示
发布时间:2021-04-21 14:30    浏览次数:     字体:[ ]


包头市五当召职工之家有限公司承包内蒙古

亚新隆顺特钢有限公司水渣池水处理项目“11·06”淹溺死亡事故调查报告

 

2020年11月6日上午8时40分左右,包头市五当召职工之家有限公司在承包内蒙古亚新隆顺特钢有限公司一期炼铁厂水渣池水处理项目作业过程中发生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接经济损失约115万元。

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,2020年11月6日,石拐区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长,区政府副区长、区工业园区管委会主任、区应急管理局局长任副组长,区应急管理局、区公安分局、区总工会、区工业园区管委会为成员单位的 “内蒙古亚新隆顺特钢有限公司“11· 06”死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)开展事故调查工作。事故调查组聘请2位专家参与事故调查工作,并邀请石拐区监察委员会派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位基本情况

企业概况

1.包头市五当召职工之家有限公司成立于2019年5月31日,法定代表人:赖传渠,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91150205MA0Q98DJX8,注册资本:人民币伍佰万元,经营范围:市场的建设;经营管理;物业服务及提供相应的配套服务;日用百货的销售;餐饮服务(凭许可证经营);住宿服务;房屋、摊位管理及租赁;食品经营;劳务服务;装卸搬运服务;校车服务。公司实有人员18名。

2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司成立于2005年11月3日,法定代表人:林宜武,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91150205779490903K,注册资本:人民币叁亿元,经营范围:普通货运。钢铁冶炼;镁合金冶炼;钢板、螺纹钢、盘螺钢、角钢、焊管、异型管、带钢、线材、圆钢轧制、炉料的加工及销售;废旧金属的回收及销售;焦化、钢坯、铁精粉、矿渣粉、冶金渣微粉的生产及销售;钢材、建材、矿产品、钢渣、转炉渣、铁渣、水渣、矿石、铁粉的销售。

项目承揽情况

2019年11月20日,内蒙古亚新隆顺特钢有限公司与包头市五当召职工之家有限公司签订承包协议,由包头市五当召职工之家有限公司负责亚新隆顺特钢有限公司一期炼铁厂水渣池水处理。双方并签订外委(包)单位安全管理协议书,约定了双方安全管理责任。该项目水处理以每吨8元的价格结算,协议合同约定工期为2019年11月20日至2020年11月19日。

、伤亡人员概况

姓名

性别

籍贯

年龄

工种

文化程度

伤害程度

培训情况

就业

类型

备注

刘庆平

包头市固阳县

40

维修工

初中

死亡

已培训

合同工


 

、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2020年11月6日上午8时左右,包头市五当召职工之家有限公司法人赖传渠通知专职安全员马长春安排维修工开展日常巡检工作,马长春接到通知后,立即安排维修工刘庆平、张兴泽、王辉开展日常巡检工作。张兴泽、王辉两人前去生活区更换阀门,刘庆平顺路叫上亚新公司烧结车间脱硫工闫明一起去水渣池。到达一期高炉水渣池泵房,刘庆平进入值班室和值班人员任福荣沟通并要求进入,值班人员任福荣告知刘庆平水渣池蒸汽太大视线不好,现场没有高炉安环科管理人员和水工段工段长的监护不允许进入作业,刘庆平答应后即离开值班室,自行进入水渣池区域违章踩踏在严禁踩踏的拱形盖板上,使渣池拱形盖板破碎,造成其从盖板破碎孔洞掉入冲渣沟,随冲渣水流入渣池。

(二)应急处置情况

大约8时40分左右,事故发生后明立即跑到水渣池泵房值班室,告知值班人员任福荣刘庆平不慎掉入水渣池,接到通知后任福荣立即向水工段工段长进行事故报告,并与主控室取得联系及时采取停水作业。随后赶到的工段长王庆军立即找人组织救援工作,在救援的过程中亚新公司主要负责人董政强在巡查时路过一期高炉水渣池附近看到有多人围观,董政强过去后经询问才知事故发生,并一起组织救援,由于事发现场水渣池蒸汽较大,水也深,掉水人员无法看到,董政强安排救援人员对渣池水坑逐个进行排水作业找人,同时安排人员向行业管理部门报告,拨打了110警务电话并通知承包单位主要负责人赖传渠,9时左右完成水渣池第二坑排水作业后在坑底发现了刘庆平,董政强安排水渣池行车人员用抓斗将人打捞上来,在打捞出来的同时110警务人员(法医)到达现场,对刘庆平进行外表检查,经确认,刘庆平已经死亡。

接到事故报告,区应急管理局、工业园区管委会及时赶赴事故现场,石拐区人民政府相关领导第一时间到达事故现场开展救援工作,救援工作采取措施有效,避免了次生事故发生。

四、事故原因、事故性质

(一)直接原因

刘庆平违反高炉浊环水池安全操作规程及有关安全管理制度,关闭排水阀门过程中,踩踏非承重冲渣盖板,致使盖板踩塌破碎掉入冲渣沟,随着冲渣水冲入水渣池内淹溺死亡是导致本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.包头市五当召职工之家有限公司

1)未落实承包工程安全生产责任。未根据分包项目实际情况制定相关制度和规程,未制定教育培训计划,对从业人员安全教育培训不到位,现场安全员未进行岗位危险分析与告知,未对从业人员作业进行安全技术交底,未进行现场监督和检查。

2)超经营范围承包业务。

3)管理人员职责不清,未能履行管理人员职责,未建立隐患排查制度,未开展隐患排查。

4)公司主要负责人与安全生产管理人员监护不力,对岗位风险、作业风险辨识不清,隐患排查不到位,对作业场存在的危险因素、防范措施掌握不足

2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司

1)对承包单位经营范围资质审查把关不严,未履行双方约定的安全管理职责,对承包单位安全生产统一协调、管理不到位。

2)作业现场管理混乱,渣池现场人员配备不足,在禁止作业现场未按规范悬挂警告标识,未对危险场所设置有效的防护措施。

3)渣池现场岗位人员职责履行不到位,作业现场通道较多,对禁止进入(通行)的通道未上门上锁,防范措施不到位。

4)未及时检查、检测冲渣水沟上面拱形玻璃钢盖板强度,设备维修、保养维护制度未有效执行。

(三)事故性质

经事故调查组认定,包头市五当召职工之家有限公司承包内蒙古亚新隆顺特钢有限公司水渣池水处理项目“11·06”淹溺死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人和责任单位的处理建议:

1.刘庆平:包头市五当召职工之家有限公司维修工,安全意识淡薄,违章作业导致事故发生,是该起事故发生的直接责任者,鉴于在事故中死亡,免于追究责任。

2.马长春:包头市五当召职工之家有限公司专职安全员。安全管理职责履行不到位,对事故发生负有直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”;第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记录在案”依据《安全生产违法行为行政处罚办法》国家安监局令第15号第四十五条第一款规定和《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议对马长春处以0.99万元行政罚款并暂停安全生产有关资格6个月

3.赖传渠:包头市五当召职工之家有限公司法定代表人、总经理,负责公司生产经营全面工作。对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”规定,建议对赖传渠处以4.22379万元行政罚款。

4.王庆军:水渣池水工段工段长,作为水渣池现场负责人对渣池现场缺失管理,现场安排一人值班值守,未能起到防范措施,在禁止作业现场未按规范悬挂警告标识,未对危险作业场所设置防护门锁。王庆军负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期整改,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款”规定。建议对王庆军处以0.99万元的行政罚款。

5.姜国成:内蒙古亚新隆顺特钢有限公司安全部部长。对本职工作岗位职责不清,对承包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理,定期进行安全检查。安全管理职责、岗位职责履职不到位,对事故发生负领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期整改,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款”和《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定规定。建议对姜国成处以0.99万元的行政罚款并暂停安全生产有关资格6个月

6.郭武志:内蒙古亚新隆顺特钢有限公司安全部部长助理。对本职工作岗位职责不清,对承包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理,定期进行安全检查。安全管理职责、岗位职责履职不到位,对事故发生负领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期整改,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款”规定和《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定。建议对郭武志处以0.99万元的行政罚款并暂停安全生产有关资格6个月

7.董政强:内蒙古亚新隆顺特钢有限公司副总经理,分管安全生产工作,同时受法定代表人林宜武授权委托全面负责公司安全生产工作,行使总经理职责。董政强作为该企业主要负责人,负责公司生产经营全面工作,未严格落实主要负责人安全生产职责规定,未督促、检查外包单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”规定,建议对董政强处以4.47795万元行政罚款。

8.包头市五当召职工之家有限公司:对员工安全教育培训、风险辨识隐患排查及风险公告制度落实不到位,超经营范围承包业务。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”。第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,建议对包头市五当召职工之家有限公司处以34.99万元的行政罚款。

9.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司:在吸取过去事故的惨痛教训、改进安全生产工作上不认真、不扎实,企业连续发生事故被查处、被罚款,仍重视不够,对承包单位超许可范围承包业务资质审查把关不严。现场管理混乱,对承包单位安全生产统一协调、管理不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,建议对内蒙古亚新隆顺特钢有限公司处以34.99万元的行政罚款。

10.在本起事故中,如有涉嫌犯罪的,建议由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

1.包头市五当召职工之家有限公司应严格按照营业执照标注经营范围进行业务承揽及经营活动。

2.包头市五当召职工之家有限公司应建立健全本单位安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,加强本单位安全生产隐患排查工作,强化从业人员安全意识,严格执行各项规章制度落实,及时纠正“三违”现象,确保各项制度和措施有效落实到位。

 3.包头市五当召职工之家有限公司应制定专项应急救援预案并开展演练,应建立健全风险评估档案,完善相应的管控措施,并及时向各岗位从业人员进行告知。

4.包头市五当召职工之家有限公司应定期组织开展全员安全教育培训,强化从业人员自我保护安全意识,全面提升从业人员安全意识及操作技能。

5.加强事故案例警示教育。包头市五当召职工之家有限公司要认真分析事故原因,形成事故案例,组织全公司人员组织学习,吸取事故教训,避免类似事故再次发生。

6.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司应建立健全外包单位监管台账,逐一重新对外包单位资质进行严格审查,监督外包单位严格落实承包单位的企业主体责任,及时与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,严格执行双方管理职责,切实起到对承包单位、承租单位进行安全生产统一协调、管理,杜绝事故发生。   

7.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司应在现场按规范悬挂警告标识,在危险区域增加围栏,对现场过道平台上门上锁,及时更换拱形盖板,烧结厂脱硫除尘溢流水送水渣池的出水阀门处,应增设操作平台。          

 

                  

                                                                                       内蒙古亚新隆顺特钢有限公司

                                                                                    “11·06”事故调查组

                                                                                     2020年12月28日