事故调查报告公示
发布时间:2021-04-21 14:30    浏览次数:     字体:[ ]


包头市升华资源科技有限公司“1·05”

灼烫一般死亡事故调查报告

 

2020年1月5日20时左右,包头市升华资源科技有限公司3号矿热炉出铁水过程中,1名作业人员在二层平台捅料时被炉内火焰喷溅灼伤,送往医院途中于20时40分左右死亡,直接经济损失约120万元左右。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,2020年1月6日,石拐区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长,区政府副区长、区工业园区管委会主任、区应急管理局局长任副组长,区应急管理局、区公安分局、区总工会、区工业园区管委会为成员单位的 “包头市升华资源科技有限公司“1· 05”死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)开展事故调查工作。事故调查组邀请石拐区监察委员会派员参加,聘请冶金、机械、安全等方面3名专家组成专家组,参加事故调查工作。

事故调查组按照“依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范。现将有关情况报告如下:

一、 事故发生单位基本概况

包头市升华资源科技有限公司成立于2003年6月24日,法定代表人:张秀林,类型:有限责任公司,社会统一代码:91150205747938101M,注册资金:陆仟壹佰万元,经营范围:硅系列合金产品的生产及销售;煤矸石及粉煤灰循环利用的研究和开发;进出口贸易业务;养殖场;农畜产品的加工及销售;设备及场地的租赁;铬铁的销售;锰铁的生产及销售。

二、伤亡人员概况

姓名

性别

籍贯

年龄

工种

文化程度

伤害程度

培训情况

就业

类型

备注

周长润

内蒙古

55

炉前工

初中

死亡

已培训

临时工


三、事故发生经过、应急处置和评估情况

(一)事故发生经过。2020年1月5日20时,包头市升华资源科技有限公司3#矿热炉(12500KVA矿热炉生产锰系合金)准备出铁水,班长王世林按照公司出铁规定,通知了压料工范二元和周长润,让其两人关闭炉门离开炉口,随后下到矿热炉一层。20时35分左右,二层操作室工作人员(白喜玲)用对讲机通知王世林说矿热炉二层平台炉口发生喷炉,班长王世林立即安排人员停水停电后赶往二层平台并将事故发生情况报告给厂长高小平,高小平赶到现场后看到二层平台烟雾缭绕,现场有少部分炉料喷出,炉前工周长润趴在矿热炉西侧。高小平安排现场工人范二元、王世林和张乾立即灭火救人,同时将事故发生情况向副总经理娄东升汇报,接到电话后娄东升立即到达现场开展救援工作,同时向主管部门进行报告,并拨打了110报警电话和120救援电话,因当天下雪路滑120救护车辆无法出车,厂里安排车辆将周长润送往就近医院抢救,并与家属说明了事故发生事宜,家属强烈要求将周长润拉回厂里,约23时左右石拐区刑警队到达现场,经刑警队确认周长润死亡。

(二)应急处置评估结论。应急、公安和属地部门及时到达现场后各司其职,协同配合,处置果断有效。区政府组织有力,指挥得当,防止了次生灾害事故发生,避免了人民群众生命财产的更大损失。

四、事故原因、事故性质

(一)事故原因

1、直接原因:

出铁期间炉内物料下降,部分区域红料外露。出铁前放下的原料位于红料外侧,周长润打开炉门用推料耙子将冷料推向炉内,冷料覆盖到高温区瞬间发生喷溅事故,喷出的高温热料造成周长润受到灼烫伤害并导致死亡,是此事故的直接原因。

2、间接原因:

 1.包头市升华资源科技有限公司主体责任落实不到位。风险辨识管控落实不足,辨识出了冷料、潮湿料直接进入炉内高温区可能产生崩料、溅料甚至爆炸烫伤事故,但未对出铁前禁止放料的时间做出规定,也未对出铁期间打开炉门进行推料作业作出禁止性规定。

  2.包头市升华资源科技有限公司隐患排查不到位,对员工个体防护的安全监督检查不到位。

  3.包头市升华资源科技有限公司安全培训教育不到位,造成员工安全意识淡薄,周长润在未戴防护面罩的情况下直接进入现场进行推料作业。

(二)事故性质

经事故调查组认定,包头市升华资源科技有限公司“1· 05”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人和责任单位的处理建议:

1.周长润:临时工,安全生产教育培训不到位,安全意识淡薄,违反了包头市升华资源科技有限公司制定的《炉前工安全技术操作规程》,上岗作业中未按规定穿戴劳动防护用品,出铁时在严禁留人的的操作平台逗留,并用推料耙子将冷料推向炉内,致使炉内炉料喷溅导致事故发生,周长润是事故发生的直接责任者,鉴于在事故中死亡,免于追究责任。

2.王庆花:包头市升华资源科技有限公司专职安全管理员。对现场环境和车间工种的安全操作规程不了解,出铁前对作业现场严禁上人作业安全监督检查不到位,安全管理职责履行不到位,对事故发生负有直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施”;第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记录在案。”、第五十五条“从业人员应当接受安全教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故防御和应急处理能力。”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第六条规定,建议暂停王庆花安全生产有关资格6个月。

3.娄东升:包头市升华资源科技有限公司副总经理,分管安全生产工作。安全管理存在漏洞,对职工安全教育培训不扎实,没有认真督促职工落实安全生产管理制度和安全操作规程,安全监督检查不到位。对事故发生负领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施”;第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记录在案。”依据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对娄东升处以行政罚款。

4.张劲焱:包头市升华资源科技有限公司总经理,负责公司生产经营全面工作。对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”。建议对张劲焱处以处上一年年收入百分之三十的罚款。

5.包头市升华资源科技有限公司:未严格组织对从业人员开展安全生产三级教育和全员培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,建议对包头市升华资源科技有限公司处以二十万元以上五十万元以下的行政罚款。

六、以上人员在本起事故中,如有涉嫌犯罪的责任人,由公安部门立案侦查。

七、建议区人民政府责成应急管理局对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。

八、预防事故发生的措施

1.包头市升华资源科技有限公司应完善各类规章制度和安全作业规程,加强员工的监督检查及安全管理,严格履行各项规章制度,对生产现场进行监控和检查,做好记录,及时纠正违章现象,确保各项制度和措施有效落实到位。

 2.包头市升华资源科技有限公司应开展一次全面的危险有害因素辨识、评估,并完善相应的管控措施。

3.包头市升华资源科技有限公司应加强日常安全管理,建立健全隐患排查台账,及时消除事故隐患。

4.包头市升华资源科技有限公司应组织开展一次全员安全教育培训,加强各级人员对规章制度的执行力,强化自我防护意识,全面提升从业人员安全意识及操作技能。

5、包头市升华资源科技有限公司应将该起事故进行全厂通报,将事故发生经过及事故造成的危害作为事故警示教育内容,组织开展全员安全警示教育,认真分析、吸取事故教训,切实做到“一人出事故、万人受教育”。

 

                                                                                                                               


                                                                                                                             包头市升华资源科技有限公司“1· 05”

                                                                                                                                       灼烫一般死亡事故调查组

                                                                                 2020年33