事故调查报告公示
发布时间:2021-04-21 15:31    浏览次数:     字体:[ ]

内蒙古亚新隆顺特钢有限公司5·24

高处坠落死亡事故调查报告

 

20205241020分左右内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂发生一起高处坠落事故,造成1名从业人员死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,2020524日,成立了由区委常委、政府常务副区长任组长,政府副区长工业园区管委会主任区应急管理局局长任副组长,区总工会、区应急管理局、区公安分局区工业园区管委会为成员单位的内蒙古亚新隆顺特钢有限公司5·24高处坠落死亡事故调查组”(以下简称“事故调查组”)开展事故调查工作。同时,事故调查组并邀请监察委员会派员参加。  

事故调查组按照“依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、认定了事故性质。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

内蒙古亚新隆顺特钢有限公司成立于2005年11月3日,法

定代表人:林宜武;注册资本:人民币叁亿元;注册地址:内蒙古自治区包头市石拐工业园区当铺窑子村;统一社会信用代码:91150205779490903X;公司下设炼铁厂,炼钢厂、制氧厂等,职工总数近3000人,公司主要以钢铁冶炼、螺纹钢、盘螺钢角钢等生产销售。

二、事故发生及应急救援经过

(一)事故发生经过。 2020年5月24日上午10时左右代霞从炼钢厂一楼上至三楼天车轨道运行平台,沿平台人行通道前往天车驾驶室准备接班,10时20分左右,跨过平台围栏打开天车制动门登上天车,未按规定路线进入天车驾驶室,而是沿着天车小车轨道行走,不慎从小车轨道坠落至钢包维修区地面,导致事故发生。

二)事故救援情况。事故发生后,炼钢厂经理陈敬乐等人相续到达事发现场将代霞抬离热修区,相关人员立即拨打了110报警电话和120救援电话。同时,安排车辆将代霞送往医院,10时50分左右,公司车辆于赶来的120救护车辆相遇,经120救护人员抢救后,确认代霞死亡。接事故报告后,政府相关领导、区应急管理局、园区管委会立即赶赴事故现场开展救援和善后处置工作。

、人员伤亡及直接经济损失

姓名

性别

籍贯

年龄

工种

文化程度

伤害程度

培训情况

就业

类型

直接经济损失

代霞

青海

41

天车工

初中

死亡

培训

临时工

110万元

、事故原因、事故性质

通过现场勘察和对事故发生单位有关人员询问,分析后认定:

(一)事故原因

直接原因:代霞违反《行车工安全操作规程》,沿小车轨道行走,从小车轨道掉落至热修区地面死亡是导致本起事故发生的直接原因。

间接原因

1.安全教育培训不足。天车从业人员自我防护意识差,对所从事的作业安全风险认知不足天车工操作规程落实不到位。

2.隐患排查不彻底、不深入对天车行车未停靠固定位置职工跨越栏杆上车风险和上车后未按规定路线行走风险辨识不到位,未制定合理有效的防范措施。

三)事故性质

经事故调查组认定,内蒙古亚新隆顺特钢有限公司5·24高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

、事故责任认定及对事故责任人和责任单位的处理建议

1.代霞:天车工。安全意识淡薄,违反《行车工安全操作规程》,从小车轨道行走掉落地面死亡,事故发生的直接责任者,鉴于在事故中死亡,免于追究责任。

2.张军:炼钢厂天车车间主任。安全管理存在漏洞,隐患排查治理不到位,安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对张军处以壹仟元以上壹万元以下行政罚款。

3.宋孝军炼钢厂安环科科对炼钢厂天车工段安全生产状况检查不到位对炼钢厂操作规程落实监管缺失,未对员工违反操作规程违章作业的行为进行及时制止,对员工违章作业监督检查不到位,对事故发生负直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章  制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;()检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;()制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;()督促落实本单位安全生产整改措施规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对宋孝军处以壹仟元以上壹万元以下行政罚款。

4.陈敬乐:炼钢厂经理。安全知识缺乏,安全意识淡薄,对本职工作岗位职责不清,安全管理存在漏洞,对现场作业中存在的安全隐患辨识、检查不到位违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”。第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”等相关规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对陈敬乐处以壹仟元以上壹万元以下行政罚款。

5.陈腾:行政副总,受法定代表人林宜武委托负责公司全面工作及安全管理工作,行使总经理职责。未严格落实主要负责人安全生产职责规定,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:()组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;()保证本单位安全生产投入的有效实施;()督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款规定,建议对陈腾处以上一年年收入百分之三十的行政罚款。

6.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司:安全教育培训不到位隐患排查治理不到位操作规程执行不到位,风险辨识不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等规定依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,建议对内蒙古亚新隆顺特钢有限公司处以二十万元以上五十万元以下的行政罚款。

7.在本起事故中,如有涉嫌犯罪的,建议由公安部门立案侦查。

8.建议区人民政府责成区应急管理局对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行

六、预防事故发生的措施

1.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司要认真汲取近年来公司发生的事故教训,定期开展警示教育,让员工反思岗位安全责任是否严格履行、作业行为是否存在事故案例中的违章、安全操作规程的掌握和执行是否到位、对现场的危险源是否知悉、班前教育是否有针对性。通过分析事故,找出造成事故发生的原因,总结经验教训,制定出可靠的安全防范措施,掌握应对类似情况的措施、办法, 举一反三,从而有效地避免事故的再次发生。

2.建立健全安全生产奖惩制度。加大“正面典型”宣传和激励力度,既要让不遵守安全生产法律法规的员工受到惩治,还要让依法依规切实抓好安全生产工作的员工得到相应的奖励,坚持奖励与处罚并重,切实改变安全生产被动局面。

3.狠抓责任落实。按照“责任制+清单制”的工作法,列出各岗位各工种责任清单,逐项逐分解到部门、落实到岗位、量化到人头,做到责任主体、目标任务、工作标准、时限要求“四明确”,确保凡事都有人去管去盯去干,一级抓一级、层层抓落实切实让隐患排查时刻抓在手上,落实在行动

 

 

           

 

 

                                       内蒙古亚新隆顺特钢有限公司“5·24”

                                    高处坠落死亡事故调查组